Lit pomimo swojej dobrze ugruntowanej pozycji w terapii zaburzeń afektywnych (i nie tylko) jest stosowany rzadziej niż powinien. Co za tym idzie wielu pacjentów nie otrzymuje właściwego leczenia. Być może lit nie jest ani modny, ani seksowny. Być może jest starszy od dinozaurów. Natomiast jest kilka powodów dla którego warto przynajmniej spróbować go zastosować. Po pierwsze jest nadal najlepszym lekiem normotymicznym -zapobiega nawrotom zarówno depresji jak i manii/hipomanii. Istnieje grupa osób, na które żaden inny lek nie będzie równie skuteczny tzw. excellent lithium responders. Po drugie ma działanie przeciwsamobójcze (jedynie klozapina ma podobne działanie). Po trzecie ma działanie neuroprotekcyjne. Po czwarte punkt pierwszy i drugi moim zdaniem zupełnie wystarczają aby lit stosować i inne argumenty są mniej istotne i niepotrzebne. Być może Coca-cola lepiej się reklamuje -podobnie jak nowsze leki i przez to rzadziej o licie pamiętamy. Być może boimy się go stosować, bo nie do końca wiemy jak go stosować i jak sprawić by leczenie nim było dla pacjentów bezpieczne.
Celem tego poradnika jest przybliżenie wiadomości o licie od strony praktycznej. Tak aby czytelnik mógł od razu te wiadomości zastosować.
Określenie właściwego pacjenta.
u 20-30% pacjentów pełna remisja tylko stosując lit
u 20-40% pacjentów remisja lit + inny lek normotymiczny
u 30% pacjentów brak jakiejkolwiek poprawy
Czyli u ¾ pacjentów leczonych z powodu zaburzeń nastroju lit wykazuje skuteczność.
Excellent lithium responders (Paul Grof)
-ok. 20-30% pacjentów
-stosowanie litu jako jedynego leku normotymicznego zapobiega nawrotowi objawów przez cały czas jego stosowania (>20 lat)
-zwykle innymi lekami normotymicznymi niż lit nie udaje się osiągnąć dobrych rezultatów
-odpowiadają “klasycznemu” ujęciu ZDI
CECHY:
-przebieg epizodyczny objawów klinicznych,
-nie występuje szybka zmiana faz,
-rodzinne występowanie ZD
-bez współchorobowości
U takich pacjentów lit jest lekiem z wyboru.
Przeciwwskazania względne i bezwzględne stosowania litu.
Względne | Bezwzględne | Dlaczego? | |
nerkowe | zmniejszona filtracja kłębuszkowa, choroby kanalików nerkowych | ostra niewydolność nerek | może prowadzić do -nieznacznego spadku funkcji nerek, które może prowadzić do nerkopochodnej moczówki prostej (często); -przewlekłej nefropatii litowej (rzadko); -zespołu nerczycowego (bardzo rzadko) |
sercowo-naczyniowe | zaburzenia rytmu serca (zwłaszcza choroba Brugadów) | ostry zawał mięśnia sercowego | może powodować niespecyficzne zmiany w repolaryzacji/powstawania impulsów i przewodnictwa |
endokrynologiczne | -pierwotna niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona) -nieustabilizowana choroba tarczycy | – | nasilenie objawów choroby |
dermatologiczne | łuszczyca | – | może nasilać zmiany skórne |
neurologiczne | -zespoły móżdżkowe -miastenia -zaburzenia krążenia mózgowego -niewyrównana padaczka | – | może prowadzić do ataksji i osłabienia siły mięśniowej |
hematologiczne | białaczka szpikowa | – | może powodować łagodną leukocytozę |
ginekologiczne | ciąża, I trymestr | – | zwiększone ryzyko wrodzonych wad serca |
ogólne | -hiponatremia -dieta niskosodowa -odwodnienie -znieczulenie/operacje | – | mogą prowadzić do toksycznego poziomu litu |
Przed rozpoczęciem leczenia.
Nie chcemy zniechęcić pacjentów do leczenia litem, dlatego wg mnie ważne jest aby od samego początku postarać się o unikanie działań niepożądanych. Z tego powodu nie zaczynam od dawki 2×1 tabl./d.
Dostępne na polskim rynku tabletki nie są powlekane. Lit nie ma przyjemnego smaku, a u niektórych osób powoduje on mdłości. Warto poinstruować pacjentów aby tabletki połykali jak najszybciej -tak aby jak najkrócej pozostawały w jamie ustnej. Nieprzyjemny smak można usunąć np. kwaśnym gazowanym napojem.
Jeśli pacjentem jest mężczyzna, który waży 100kg, to mało prawdopodobne aby dawka 500mg/d litu zapewniła poziom terapeutyczny. Podobnie u osób, które wypijają >2L płynów/d, a zawłaszcza wypijające kilka kaw lub herbat dziennie. U takich osób poziom raczej wyniesie ok. ~0,2 mmol/L przy tym dawkowaniu.
Jak rozpocząć leczenie? Zalecenia dla pacjenta:
1.Proszę przyjmować codziennie:
Lithium Carbonicum 250mg:
0,5 tabl. wieczorem przez pierwsze 2 dni;
następnie 1 tabl. wieczorem przez kolejne 2 dni;
potem 1 tabl. rano i 1 tabl. wieczorem
- Proszę o zmierzenie poziomu litu po ok. 10 dniach od rozpoczęcia leczenia (PRZED poranną dawką leku).
“Dzienniczek litowy”. -monitorowanie poziomu litu i funkcji organów.
Gdybyśmy zaczynali od standardowego dawkowania, czyli 2×1 tabl. dziennie, to poziom litu mierzymy po 5-7 dniach.
Przed czym ostrzec pacjentów?
-wiele substancji (przede wszystkim leków) ma wpływ na poziom litu
-unikanie stanów odwodnienia
Podczas zakażeń infekcyjnych, gorączki, biegunki, wymiotów, dużych upałów (zwłaszcza osoby aktywne fizycznie np. biegacze) pacjenci często wypijają niedostateczną ilość płynów w stosunku do zapotrzebowania. Dodatkowym zagrożeniem jest stosowanie przez nich NLPZ, co niesie za sobą dodatkowe ryzko.
-w przypadku objawów toksyczności niezwłocznie skonsultować się z lekarzem i najlepiej dla bezpieczeństwa pominąć 1, a nawet 2 dawki litu
-najbezpieczniejszy jest paracetamol
-NLPZ można stosować warunkowo -np. jako jednorazowe podanie, nie wolno przyjmować codziennie
Stan | Poziom terapeutyczny |
Mania | 0,6-1,0 mmol/L (nawet 0,8-1,0 mmol/L) |
Profilaktyka nawrotów | 0,6-0,8 mmol/L |
Depresja | 0,4-0,8 mmol/L |
pacjenci > 60 r.ż. | 0,4-0,6 mmol/L |
-najważniejsza jest odpowiedź na leczenie!
-zwykle <0,5 mmol/L nie obserwuje się odpowiedzi na leczenie, ale niektórzy pacjenci odczuwają poprawę nawet przy ~0,4mmol/L
-osoby młode mogą wymagać większych dawek (do 1,0 mmol/L)
-osoby >75r.ż. są zwykle bardziej wrażliwe na skutki uboczne i wymagają mniejszych dawek np. 250mg/d
Zalecane badania oraz częstość ich wykonywania -przed oraz w trakcie leczenia litem.
Przed rozpoczęciem leczenia | W trakcie leczenia | ||
Parametr | Parametr | Jak często? | |
Badanie ogólne | Wzrost, masa ciała, BMI | Masa ciała, BMI | co 12 miesięcy |
Ocena stanu ogólnego i neurologicznego | |||
Przyjmowane leki (np. NLPZ) i suplementy (np. kreatyna) | |||
ilości wypijanej kawy/herbaty/energetyków | |||
Układ krążenia | Ciśnienie tętnicze krwi, HR | Ciśnienie tętnicze krwi, HR | co 3-6 miesięcy |
EKG -u osób >50r.ż.; -u osób obciążonych kardiologicznie; -w przypadku stosowania innych leków wpływających na czynność bioelektryczną serca | EKG -u osób >50r.ż.; -u osób obciążonych kardiologicznie; -w przypadku stosowania innych leków wpływających na czynność bioelektryczną serca | co 12 miesięcy | |
Nerki | kreatynina, eGFR | kreatynina, eGFR | co 3-9 miesięcy |
mocznik (opcjonalnie) | mocznik (opcjonalnie) | ||
Tarczyca | TSH | TSH | co 6-12 miesięcy |
Ft3 (opcjonalnie) | Ft3 (opcjonalnie) | ||
Ft4 (opcjonalnie) | Ft4 (opcjonalnie) | ||
USG tarczycy (opcjonalnie) | USG tarczycy (opcjonalnie) | co 12 miesięcy | |
Przytarczyce | parathormon | parathormon | co 12 miesięcy |
Morfologia krwi | RBC, WBC, Hg, hematokryt | co 6 miesięcy | |
Elektrolity | Sód | Sód | co 6 miesięcy |
Potas | Potas | ||
Wapń | Wapń | ||
Osmolalność (opcjonalnie) | Osmolalność (opcjonalnie) | ||
Metabolizm | glukoza na czczo lipidogram (opcjonalnie) | glukoza na czczo lipidogram (opcjonalnie) | co 12 miesięcy |
Podsumowując:
-cały panel badań należy wykonywać przynajmniej raz w roku.
-EKG i USG tarczycy wykonujemy u niektórych pacjentów, w praktyce zwykle i tak pozostają oni pod opieką kardiologa i endokrynologa i to ci lekarze zajmują się ww. badaniami
-przynajmniej raz na pół roku badamy podstawowe parametry:
morfologia krwi, elektrolity, kreatynina, TSH i poziom litu
-koszt wykonania poziomu litu wynosi zwykle 50-60zł, prywatne laboratoria pobierają krew nawet do godz. 14:00
-polecam ALAB (choć niestety za to mi nie zapłacą), bo wynik litu dostępny jest zazwyczaj w ciągu doby, a w niektórych laboratoriach czas oczekiwania to nawet tydzień
-jeśli pacjent ma pakiet medyczny, to zwykle nie będzie miał problemu z wykonywaniem badań
-jeśli dla pacjenta przeszkodą jest cena badań, a pozostaje pod opieką lekarza POZ w ramach NFZ, to dajemy zaświadczenie o rozpoznaniu i nasze zalecenia, przykład poniżej:
Pacjent pozostaje pod opieką Poradni Zdrowia Psychicznego z rozpoznaniem _____. Z uwagi na prowadzoną terapię litem wymaga okresowych pomiarów poziomu litu oraz innych parametrów aby leczenie pozostawało bezpieczne. Zalecany poziom terapeutyczny litu wynosi dla pacjenta ____ mmol/L
Zalecana częstość pomiarów: poziom litu -co 3-6 miesięcy morfologia krwi, Na, K, Ca, kreatynina, -co 6 miesięcy TSH, parathormon, glukoza -co 12 miesięcy |
Kiedy i jak często mierzyć poziom litu? | |
Sytuacja | Postępowanie |
Rozpoczęcie leczenia litem albo zmiana dawkowania | po 5-7 dniach |
Pierwszy miesiąc | co tydzień (ewentualnie co 2 tygodnie) |
Pierwsze 3-6 miesięcy | co miesiąc |
Kontynuacja leczenia | co 3-6 miesięcy |
Podejrzenie toksycznego działania litu | od razu i za każdym razem |
Należy wykonać badanie poziomu litu 12h od ostatniej dawki. Czyli zwykle pobranie krwi PRZED poranną dawką
Dla wielu pacjentów dawka 500mg/d zapewnia odpowiedź terapeutyczną i pozwala uzyskać poziom w zakresie 0,6-8 mmol/L.
Jeśli przy dawkowaniu 500mg/d:
-uzyskamy poziom ~0,4 mmol/L, to prawdopodobnie wystarczy dodać 250mg (czyli 1 tabl. rano i 2 tabl. wieczorem) aby uzyskać poziom terapeutyczny.
-uzyskamy poziom ~0,2 mmol/L, to prawdopodobnie wystarczy dodać 500mg (czyli 2 tabl. rano i 2 tabl. wieczorem) aby uzyskać poziom terapeutyczny.
Jeśli nie udaje nam się uzyskać odpowiedniego stężenia litu, a zwłaszcza jeśli wyniki podlegają wahaniom, które nie podlegają logicznym oczekiwaniom należy szukać przyczyny.
Przyczyna | Postępowanie |
nieregularne przyjmowanie leku (np. pomijanie dawek) | -kasetka na leki (rozkładana na cały tydzień) -umieszczenie leku w miejscu, gdzie pacjent będzie o nim pamiętał (np. szafka przy łóżku, obok telefonu, kluczy, szczoteczki do zębów) -przypomnienia w telefonie |
krew pobrana w złym czasie (np. 2h po porannej dawce) | -poinstruować aby pobranie krwi było PRZED poranną dawką litu |
zmienne ilości wypijanych napojów zawierające kofeinę | -ustalić jaki będzie stała ilość |
stosowanie innych leków | -zebranie wywiadu w tym kierunku |
nierównomierna ilość wypijanych płynów | -ustalenie określonych granic np. 1,5-2L/d |
nadużywanie alkoholu (np. duże ilości wypijanego piwa i wypłukiwanie litu, czy pomijanie dawek podczas picia alkoholu) | -psychoedukacja, omówienie i podjęcie działań wobec źródła problemu |
Ocena skuteczności leczenia litem.
-najlepiej dopiero po ok. 6 miesiącach
-skala Aldy
Zatrucie litem -przyczyny:
-przedawkowanie (intencjonalne lub przypadkowe)
-zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (odwodnienie, infekcja z gorączką i/lub biegunką i/lub wymiotami, dodanie innych leków, dieta niskosodowa)
Zatrucie litem | Postępowanie | |
łagodne ≥1,2 mmol/L | -poczucie osłabienia -nasilenie drżenia rąk -lekka ataksja -zaburzenia koncentracji uwagi -biegunka | -ocena stanu ogólnego (podstawowe badanie lekarskie) -pominąć kolejne dawki litu -zmierzyć poziom litu -zbadać: morfologia, elektrolity, osmolalność, kreatynina, mocznik -wyrównanie nawodnienia |
ciężkie > 2mmol/L | -wymioty -objawy móżdżkowe (drżenie, oczopląs, dyzartria, zawroty głowy, ataksja) -objawy parkinsonoidalne lub ruchy choreoatetotyczne
-zaburzenia świadomości -napady padaczkowe | Wymaga leczenia szpitalnego i hemodializy |
Objaw uboczny | Charakterystyka | Częstość | Postępowanie jeśli objaw zakłóca funkcjonowanie |
drżenie kończyn górnych | drobnofaliste, samoistne lub zamiarowe (“nie mogę nalać herbaty”), zwykle łagodne | 20% | -redukcja dawki -ograniczenie kofeiny -jeśli nie można zredukować dawki: propranolol 20-80mg/d |
nudności, biegunka | zwykle na początku leczenia, zwykle ustępują z czasem nudności mogą też pojawić się przy wyższych dawkach litu | 10-20% | -czekać |
przyrost masy ciała | 25% | -psychoedukacja dotycząca diety, aktywności fizycznej -dodanie topiramatu | |
zaostrzenie objawów trądziku lub łuszczycy (lub wystąpienie zmian de novo) | -zmniejszenie dawki -jeśli efekt litu jest dobry zastosować leki używane w tych chorobach | ||
zwiększone oddawanie moczu (poliuria) i wzmożone pragnienie (polidypsja) | często na samym początku leczenia lit zmniejsza zdolność zagęszczania moczu | -zmniejszenie dawki -dodanie amiloridu -w przypadku moczówki prostej odstawić lit |
Długoterminowe bezpieczeństwo stosowania litu.
pojawienie się niedoczynności tarczycy/wola | -nie jest wskazaniem odstawienia litu -włączyć do leczenie lewotyroksynę -jeśli nie czujemy się pewni samemu monitorując i lecząc funkcje tarczycy skierujmy pacjenta do endokrynologa |
Sytuacje szczególne
Jeśli pacjent ma być poddany znieczuleniu ogólnemu:
- odstawić lit w dniu znieczulenia i dzień przed
- nawodnić pacjenta
- ponownie włączyć lit (zwykle następny dzień po znieczuleniu)
Ciąża
Karmienie piersią
BIBLIOGRAFIA:
Bauer M., Gitlin M., The Essential Guide to Lithium Treatment, (2016). https://doi.org/10.1007/978-3-319-31214-9
Jarema M., Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych, (2022).
Rybakowski J., Lit Niezwykły lek w psychiatrii, (2019).
Tondo, L., Alda, M., Bauer, M. et al. Clinical use of lithium salts: guide for users and prescribers. Int J Bipolar Disord 7, 16 (2019). https://doi.org/10.1186/s40345-019-0151-2